Reabilitação oral

A Especialidade Reabilitação Oral é o campo da Odontologia que se dedica não só ao tratamento dos dentes naturais acometidos por cáries ou fraturas, mas também a substituição dos dentes perdidos, devolvendo ao paciente saúde oral e estética.

O reabilitador oral identifica os problemas e orienta o paciente no que se refere às suas necessidades, sejam elas relacionadas à Prótese ou às demais especialidades: Endodontia (tratamento de canal), Periodontia (tratamento de gengiva), Ortodontia (movimentação dos dentes através do uso de aparelhos) e Cirurgia.

Nos casos mais complexos, onde haja necessidade da participação de outros especialistas, o reabilitador faz o planejamento e determina, juntamente com esses outros profissionais, qual o primeiro aspecto que deve ser abordado para que o tratamento se desenvolva de forma lógica e eficiente.

Por que substituir os dentes perdidos?

As cáries, as doenças gengivais e os traumas ocorridos por acidentes são os principais fatores que causam a perda dos dentes. Essa perda, por sua vez, pode ocasionar problemas de mastigação, fonéticos e estéticos (sociais e psicológicos).

Quando se perde um dente permanente, os dentes vizinhos também são afetados e começam a se movimentar, devido à alteração do suporte ósseo e às forças de mastigação. Com esse movimento, os dentes vizinhos ao que foi perdido ficarão fora do alinhamento natural, acelerando assim o desencadeamento de cáries, doenças periodontais e provocando maiores problemas no arco antagonista. Por isso, para que não haja a perda de outros dentes em função de forças exercidas de forma indevida durante a mastigação, é necessário que se proceda à substituição do dente extraído. Assim, essa substituição é importante porque:

  • restaura e mantém a forma original da mordida;
  • evita forças destrutivas sobre os outros dentes;
  • ajuda a manter os dentes antagonistas e os adjacentes nas suas posições originais;
  • ajuda a prevenir cáries e doenças periodontais;
  • otimiza a fala, a mastigação e a estética.

Tipos de tratamento

Atualmente, a Reabilitação Oral pode utilizar como recurso para tratamento as próteses convencionais e as próteses sobre implantes. As próteses convencionais utilizam os dentes ou o osso do paciente como forma de suportar as forças da mastigação e substituir os dentes perdidos. Já as próteses sobre implantes são utilizadas como recurso para substituir a raiz do dente ausente, no caso de ausência dos dentes.

Próteses sobre implantes

A ausência de dentes é mais comum do que se imagina, mas existem soluções para esse problema. As opções convencionais de tratamento são as pontes fixas, os aparelhos parciais removíveis (roachs) e as dentaduras. O implante oral é o mais recente recurso desenvolvido para substituir a raiz do dente ausente, e apresenta grandes vantagens sobre as formas convencionais de tratamento.

Confeccionado em titânio, está disponível em diversas formas e tamanhos. O implante adere ao osso por meio da osseointegração, um processo natural no qual o osso e o implante se colam, proporcionando a mesma estabilidade dos dentes naturais.

Para fazer o tratamento com implantes é preciso que o paciente esteja bem de saúde e preferencialmente não fume. Não existe idade limite, é indicado para pacientes jovens desde que a fase de crescimento tenha sido concluída (aproximadamente aos 18 anos de idade), e também para pacientes até a terceira idade.

Indicações e vantagens do tratamento com implantes orais

Perda ou ausência de 1 elemento dentário

Nos casos de perda ou ausência de 1 elemento dentário, as opções convencionais têm sido as pontes fixas ou pontes adesivas. Porém, essas opções utilizam os dentes vizinhos como suportes, sendo necessário desgastá-los de forma parcial ou total. As pontes adesivas são coladas aos dentes pilares e podem se soltar com facilidade. Em algumas situações, para preparar o dente de suporte são necessários tratamentos endodônticos (de canal) seguidos da colocação de pinos intrarradiculares para suportarem o trabalho protético.

Dessa forma, podemos perceber que os tratamentos convencionais, com a utilização de pontes ou coroas, acabam se tornando mais complexos do que a utilização de implantes. Além disso, os implantes evitam que os dentes vizinhos sejam desgastados e possibilitam ao paciente fazer a higienização com fio dental da mesma forma como é feita nos dentes naturais, o que não é possível para aqueles que possuem pontes.

Perda de mais de 1 elemento dentário

A ponte fixa e o aparelho parcial removível, mais conhecido como “roach”, são as técnicas convencionais utilizadas para esse tipo de tratamento. Porém, a ponte fixa apresenta os problemas já explicados anteriormente e o “roach” causa grande desconforto aos pacientes, uma vez que possui uma estrutura metálica volumosa que, no arco inferior, ocupa espaço e interfere com a língua e, no arco superior, cruza o céu da boca.
Esteticamente, os “roachs” deixam a desejar, pois grampos metálicos abraçam os dentes tanto de um lado quanto de outro, comprometendo o sorriso.

No entanto, o maior de todos os problemas do aparelho parcial removível é o desgaste causado no osso. Em algumas situações, a estrutura de acrílico que suporta os dentes do aparelho encosta na gengiva, fazendo pressão no osso no ato da mastigação. Com a perda óssea, as consequências a médio e longo prazo são gravíssimas. Nesse caso, o implante é mais vantajoso por não provocar uma situação incômoda e não causar a perda óssea.

Perda de todos os dentes

Na ausência de todos os dentes, a opção mais comum é a dentadura.
Mas a sua utilização apresenta dois problemas graves. O primeiro, é a insegurança que o aparelho causa ao paciente, já que a dentadura se movimenta durante a fala e mastigação. Uma situação, sem dúvida, bastante constrangedora. O segundo problema é que, como nos casos dos “roachs”, a dentadura também causa perda óssea com o passar do tempo. Pacientes jovens ou de meia idade que optarem pelo uso da dentadura por um período prolongado podem, no futuro, vir a ter dificuldades quanto à colocação de implantes.

Existem dois tipos de próteses sobre implantes para pacientes com ausência total de dentes. São elas as próteses fixas e removíveis. Ambas as modalidades não se movimentam, restabelecem totalmente a eficiência e a liberdade da mastigação, dando mais conforto e tranquilidade aos pacientes. A indicação do tipo de prótese a ser utilizado depende do arco que está sendo tratado e da quantidade de osso que foi perdido. Para o arco inferior, a modalidade mais comum é uma ponte fixa com 12 dentes suportada por 6 ou 5 implantes. O desenho dessa prótese varia de acordo com as características de cada caso e é necessária a existência de um espaço entre a prótese e a gengiva para facilitar a higienização.

Esse espaço no arco inferior não interfere com a estética e nem com a fonética do paciente.

Já para o arco superior, a prótese fixa poderá ser utilizada somente quando a perda óssea for mínima, mas, em situações nas quais a perda for muito avançada, a prótese removível torna-se mais adequada, possibilitando uma melhor limpeza, principalmente para os pacientes mais idosos.

Uma alternativa utiliza implantes e componentes especiais incorporados à dentadura, com o objetivo de aumentar a retenção da prótese. Esse tratamento pode ser utilizado de forma provisória ou somente em alguns casos especiais.

Etapas do tratamento

1 Avaliação Inicial, Diagnóstico e Plano de Tratamento

Os exames iniciais têm o objetivo de coletar informações para a definição do melhor tipo de tratamento. É fundamental a identificação das indicações e contraindicações dos implantes, considerando a condição clínica atual do paciente e as sequelas dos tratamentos anteriores. Para isso, é necessário que os responsáveis pela parte protética (reabilitador oral ou protesista) e pela parte cirúrgica (periodontista ou cirurgião) examinem o paciente para suas respectivas considerações.

2 Etapa Cirúrgica

Cirurgia para enxerto ósseo

Caso os exames clínicos e radiográficos demonstrem quantidade óssea insuficiente, torna-se necessária a realização de um procedimento cirúrgico para aumentar a altura e/ou largura da região a ser colocado o implante. Existem também outras opções cirúrgicas que viabilizam a colocação de implantes sem os procedimentos de enxerto ósseo. Os implantes instalados na região do zigoma representam uma dessas opções e podem ser usados no arco superior de pacientes totalmente desdentados.

Cirurgias para colocação do implante

Na primeira cirurgia, o implante é colocado no osso e permanece submerso por um período de 4 a 6 meses. Após esse período, uma segunda cirurgia é feita para a exposição do implante e colocação da prótese. Em alguns casos, e quando indicado, é possível a instalação do implante de maneira que este já fique exposto e pronto para receber a prótese de imediato. Esse procedimento é conhecido como carga imediata.

3 Etapa Protética

Consiste na instalação da prótese sobre os implantes. Existem próteses para pacientes totalmente ou parcialmente sem dentes e elas podem ser fixas ou removíveis, cimentadas ou parafusadas. A seleção dos componentes protéticos é realizada de acordo com as características de cada caso. Os pacientes parcialmente sem dentes podem, antes da colocação da prótese definitiva, utilizar uma prótese provisória para análise da mastigação e estética.

4 Fase de Manutenção e Controle

Depois de concluído o tratamento, é extremamente importante que o paciente visite regularmente o periodontista e o protesista para avaliação da saúde da gengiva, do nível ósseo ao redor dos implantes, e também do equilíbrio da mordida. Nas visitas, o paciente receberá instruções sobre os cuidados com a higienização, métodos de prevenção e outros aspectos importantes para a manutenção dos implantes.

Dúvidas frequentes

Saúde Geral
Alguns problemas sistêmicos merecem atenção especial. Em pacientes com diabetes ou qualquer outra anomalia que possa interferir no processo de cicatrização e recuperação, o dentista consultará um médico e suas orientações serão seguidas.
Os mesmos cuidados tomados para outros procedimentos cirúrgicos em odontologia como cirurgia para tratamento de gengiva, extração de dentes e cirurgias bucomaxilofaciais são também observados para o tratamento com implantes.

Saúde Oral
Em relação à saúde oral, devem ser analisados os seguintes aspectos: doença de gengiva e suas sequelas, extensão da área sem dentes, quantidade e qualidade óssea, dentes remanescentes juntamente com os trabalhos protéticos existentes e o tipo de mordida. Sendo constatado algum impedimento, é necessário, primeiro, que este seja tratado ou
adequado para que o tratamento prossiga. A não ser em situações extremas, pode-se dizer que não existem contraindicações, mas fatores de risco que influenciam o resultado final e a longevidade do trabalho.
Cabe ao profissional fornecer as seguintes informações:

  • identificar e explicar a cada paciente em qual grupo de risco ele se enquadra (alto risco, risco moderado ou risco mínimo);
  • explicar as diferentes formas de tratamento (tipos e opções de material a ser utilizado), com suas vantagens, limitações e custos. Pode ser que a utilização de implantes não seja a melhor opção para todos os casos.

O profissional deve manifestar sua opinião quanto às diferentes opções apresentadas. Porém, cabe ao paciente escolher a modalidade do tratamento que será realizada.

A osteoporose não é uma contraindicação para o tratamento com implantes, pois os ossos da face não são, necessariamente, afetados como os outros ossos do corpo. Além disso, existem recursos para auxiliar o profissional a monitorar a qualidade e a quantidade óssea da região escolhida para o implante. Em caso de dúvidas, um médico deverá ser consultado antes do início do tratamento.

Nada impede que o fumante receba o tratamento, mas estudos relatam que, nesses casos, as chances de insucesso são maiores. Os pacientes que tiverem dificuldades de abandonar o cigarro de forma definitiva serão orientados para que reduzam ou interrompam o fumo por um determinado período antes e depois da cirurgia.

O tratamento envolve cirurgia e os pacientes reagem de formas diferentes ao processo. Em geral, a colocação de implantes pode ser considerada menos traumática do que a extração do terceiro molar incluso, também conhecido como “siso”. A maioria dos pacientes tem se mostrado surpresa e relata um pós-operatório tranquilo e indolor.

A cirurgia para enxerto ósseo pode ser um pouco mais incômoda, dependendo da quantidade de osso necessária e da região onde o osso será retirado. Caso o paciente prefira, o processo cirúrgico pode ser realizado com sedação feita por um médico anestesista no próprio consultório ou em um hospital. A etapa protética é praticamente indolor, sendo muito comum a não utilização de anestésicos.

É possível avaliar a faixa de risco de cada paciente e, a partir daí, fornecer um prognóstico. Entretanto, são vários os fatores que podem contribuir para a longevidade, o sucesso ou insucesso do tratamento. Por isso – como em toda área de saúde – não é possível dar garantias ou prever exatamente quanto tempo o trabalho vai durar.

Com o intuito de facilitar o entendimento entre profissional e paciente, é comum o profissional apresentar, por escrito, um relatório no qual ele explica ao paciente o seu quadro clínico, o tipo de tratamento e o material a ser utilizado. O paciente deve ler e assinar esse relatório, no qual ele declara ter compreendido a natureza do tratamento proposto e que ele aceita ser submetido ao mesmo. Esse relatório é denominado “Informe de Consentimento” e é uma recomendação do Conselho Federal de Odontologia.

Os primeiros implantes osseointegrados foram instalados em 1965 em pacientes totalmente sem dentes. O responsável foi o Dr. Per Ingvar Branemark, da Suécia. Os pacientes receberam 6 implantes e uma ponte fixa com 12 dentes. Até 1995, após 30 anos, o tratamento tinha uma taxa de sucesso superior a 95%. Com o desenvolvimento de novas técnicas e materiais, esse percentual tem se mantido e, muitas vezes, tem sido superado.

O material usado nos implantes é o titânio, que tem como característica a alta biocompatibilidade, ou seja, o fato de ser bem recebido pelo organismo. As complicações e insucessos associados aos tratamentos estão, na maioria das vezes, relacionados a outros fatores como: contaminação durante o procedimento cirúrgico, tecido ósseo de qualidade pobre, carga oclusal (mordida) inadequada e próteses com problemas de adaptação entre os componentes.

O sucesso ou insucesso deve ser analisado separadamente nas fases cirúrgica e protética do tratamento.

Fase cirúrgica

O objetivo da fase cirúrgica é alcançar a osseointegração, o que, clinicamente, caracteriza-se por ausência de dor e de mobilidade do implante no osso. Se acontecer a osseointegração, a fase cirúrgica é considerada bem-sucedida e o tratamento pode prosseguir.

Fase protética

Somente a partir do momento em que o implante for submetido às forças da mastigação pode-se definir o seu prognóstico. Normalmente, o organismo leva 18 meses após a colocação da prótese para se manifestar favorável ou desfavoravelmente.

A avaliação do sucesso ou insucesso se dá através do acompanhamento clínico e radiográfico durante as visitas de manutenção. Caso o implante se mantenha assintomático, sem mobilidade e sem perda óssea durante os primeiros 18 meses, são grandes as chances de sucesso.

Em caso de insucesso, os possíveis motivos são: qualidade e quantidade ósseas inadequadas, hábitos parafuncionais (bruxismo e apertamento), limpeza inadequada, presença de doença periodontal nos dentes remanescentes, prótese mal-adaptada e mordida mal-ajustada.

Os dentes separados apresentam a vantagem da facilidade de limpeza, semelhante à utilização do fio dental nos dentes naturais. Porém, quando eles estão unidos, as forças da mastigação que incidem sobre os implantes são distribuídas entre todos, diminuindo as chances de sobrecarga no osso.
Dessa forma, o trabalho fica protegido e pode ter uma maior longevidade.

Infelizmente, a maioria dos pacientes associa o termo “prótese removível” à existência de “problemas e desconforto”. Isso se deve em grande parte às complicações (dores e perda óssea) causadas pelas dentaduras e “roachs”.

No que se refere às próteses implanto-suportadas, tanto as fixas como as removíveis são bem aceitas e existem indicações específicas para os dois tipos de modalidade. Em alguns casos, as próteses removíveis são mais fáceis de serem higienizadas do que as próteses fixas e a limpeza adequada é fator essencial para a longevidade do tratamento. É importante ressaltar que, durante a mastigação, as próteses removíveis se comportam exatamente como as fixas, ou seja, não se movimentam.

Conforme já explicado anteriormente, não existe idade limite para o tratamento com implantes e o principal requisito é um bom estado geral de saúde. Dessa forma, a resposta é sim, pacientes idosos também podem e devem receber tratamento com implantes. A mastigação adequada é primordial para uma vida saudável e a prótese sobre implantes não só colabora para uma elevada autoestima como também para a manutenção de um bom estado de saúde. Existem várias opções de tratamento que
certamente podem ser adequadas às necessidades específicas de cada paciente. Novos recursos e técnicas fizeram com que o tempo despendido, tanto na fase cirúrgica como na protética, fosse significativamente reduzido. A sedação durante os procedimentos de instalação dos implantes e a correta medicação faz com que o pós-operatório seja bastante tranquilo, minimizando possíveis experiências negativas sofridas em
tratamentos anteriores.

O paciente idoso merece consideração especial e principalmente qualidade de vida. Lamentavelmente, alguns pacientes e familiares enxergam (consideram) esse tipo de tratamento como desnecessário ou sem justificativa, pois acreditam que “a vida já está se acabando” e se esquecem de que, justamente por esse motivo, é que deveriam aproveitar o máximo dela com saúde, dignidade e tranquilidade.

A tranquilidade de poder, sorrindo, socializar e compartilhar com amigos e familiares de momentos importantes também dá sentido à vida.

Restaurações Cosméticas e Clareamento Dental

Certos pacientes podem desejar ou necessitar de facetas, coroas ou resinas nos dentes, visando melhorar o aspecto estético. Através desse processo, as restaurações metálicas antigas podem ser substituídas por restaurações totalmente em cerâmica, restabelecendo a cor natural dos dentes. A partir de um tratamento especializado, é possível obter a reconstituição de dentes fraturados, o fechamento de espaços entre os dentes, bem como o clareamento de dentes que escureceram devido a hábitos cotidianos, ao uso de medicamentos e tabagismo.

Profilaxia - limpeza dental

A fim de manter a boca saudável e evitar riscos de doenças periodontais e bucais, o paciente deve submeter-se a esse tratamento de forma periódica. Nele, realiza-se uma higienização bucal completa e refinada, que inclui a limpeza dos dentes e da parte interna da gengiva.